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1.申込会場 東進衛星予備校 さくらんぼ東根校   ( 山形県東根市 )
2.受験生との関係必須
3.前回受験番号

昨年の統一テストをインターネットでお申し込み・受験された方のみご入力ください。

※ご入力いただきますと受験番号と姓名より前回の申込情報を検索できます。
※ご不明な場合は空欄で構いません。
※検索されない場合は、お手数ですが直接お申し込み情報をご入力ください。
4.生徒氏名必須   名 0
5.生徒フリガナ必須   名
(全角カタカナ)
6.性別必須
7.生年月日必須  年   月   日 
8.生徒の通っている中学校必須      
学校名:  年 
上記リストに校名がない場合、直接ご入力ください。
9.保護者氏名必須 姓   名 
10.保護者フリガナ必須
姓   名 
(全角カタカナ)
11.住所必須
〒  -  (半角数字ハイフンなし)
  • (都道府県)  
  • (市区郡)  
  • (町村等・その他住所)
  • (番地)番地等は全角でご入力ください。例)3-49-1
12.電話番号必須
 -   - 
(例:000-0000-0000)
(例:00-0000-0000)
13.メールアドレス(1)必須
確認のため、もう一度ご入力ください:
(1)できるだけスマートフォン・携帯電話で確認できるメールアドレスをご入力ください。
(2)塾から配布されているアドレスではなく、ご自身が普段お使いの連絡が取れるアドレスをご入力ください。

(3)現在この申込フォームにご記入いただいている貴方様のメールアドレスをご入力ください。
14.メールアドレス(2)
確認のため、もう一度ご入力ください:
(1)できるだけスマートフォン・携帯電話で確認できるメールアドレスをご入力ください。
(2)塾から配布されているアドレスではなく、ご自身が普段お使いの連絡が取れるアドレスをご入力ください。
(3)お申込者が生徒ご本人の場合は保護者の、それ以外の場合は生徒のメールアドレスをご入力ください(任意)。
15.在籍区分必須
16.今回が初めての受験ですか?必須
17.高校受験をされますか?必須
18.志望高校を入力してください。
※高校名をご入力ください。
19.志望大学を入力してください。
※大学名をご入力ください。
20.現在塾・予備校に通っていますか?必須

通っている場合、塾名も入力必須となります。

21.全国統一小学生テストを
受験したことがありますか?
必須
22.統一テストを何で知りましたか?必須

下記の中で一番印象に残っているものを選択してください。

申し込み前にご確認ください。
(1)全国統一中学生テストの受験にあたり、全力を尽くし正々堂々と臨むことを誓います。
(2)決勝大会進出対象となった場合、ホームページ等への氏名、都道府県、在籍中学校名の掲載を了承し、決勝大会で全力を尽くします。
(3)表彰対象となった場合、新聞・ホームページ等への氏名、都道府県、在籍中学校名及び成績などの掲載を了承します。
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